Съдови заболявания на ретината

Автор: Д-р Доли Ефремова

Ретината е най-вътрешната обвивка на окото, която превръща светлината в нервни сигнали и ни позволява да виждаме света около нас. За да изпълнява тази функция, тя се нуждае от постоянно и достатъчно кръвоснабдяване. Нарушенията в нея могат да доведат до сериозно увреждане на зрението, понякога без ранни предупредителни симптоми.

Съдовите заболявания на ретината са свързани с някои от най-честите хронични заболявания, сред които захарният диабет и артериалната хипертония. Някои от тях, като запушването (оклузия) на ретинална артерия, могат да възникнат внезапно и да представляват спешно медицинско състояние.

Ранното откриване, правилната диагностика и навременното лечение са от съществено значение за запазването на зрението. Нека разгледаме кои са основните съдови заболявания на ретината, как се проявяват и какви са възможностите за тяхното лечение.

Как се осъществява кръвоснабдяването на ретината?

Ретината е нервна тъкан с изключително високи метаболитни потребности. За нормалното ѝ функциониране са необходими непрекъснато снабдяване с кислород и хранителни вещества и ефективно отвеждане на отпадните продукти.

Кръвоснабдяването се осъществява от два основни източника:

• Ретинална циркулация – централната ретинална артерия и нейните разклонения снабдяват предимно вътрешните слоеве на ретината.
• Хороидална циркулация – богатата мрежа от съдове в хориоидеята осигурява кислород и хранителни вещества за външните слоеве на ретината, включително фоторецепторите.

Важна роля играе и кръвно-ретиналната бариера. Тя регулира преминаването на вещества от кръвта към ретиналната тъкан и поддържа стабилна среда за функционирането на нервните клетки.

Когато кръвотокът се наруши или съдовата бариера стане пропусклива, могат да възникнат исхемия, кръвоизливи, натрупване на течност и оток. Ако бъде засегната макулата, зрителната функция може да се влоши значително.

Кои са основните съдови заболявания на ретината?

Диабетна ретинопатия

Диабетната ретинопатия е сред водещите причини за слепота в световен мащаб. Тя се развива вследствие на продължително увреждане на малките кръвоносни съдове на ретината от повишените нива на кръвната захар. В началото заболяването може да протича без оплаквания въпреки наличието на промени в ретината.

Различават се две основни форми:

• Непролиферативна диабетна ретинопатия – характеризира се с микроаневризми, интраретинални кръвоизливи, твърди ексудати и различна степен на исхемични промени.
• Пролиферативна диабетна ретинопатия – при значителна исхемия се стимулира образуването на нови, патологични кръвоносни съдове – фиброваскуларна пролиферация. Тя може да предизвика кръвоизлив в стъкловидното тяло и тракционно отлепване на ретината.

Особено важно усложнение е диабетният макулен оток. При него се натрупва течност в макулата – областта, отговорна за централното зрение и разпознаването на детайли. Пациентът може да забележи замъгляване, изкривяване на образите или затруднения при четене.

Рискът от развитие и прогресия на диабетната ретинопатия нараства с продължителността на диабета и при недостатъчен контрол на кръвната захар, наличие на артериална хипертония и липидни нарушения.

Какво е важно да се знае? Липсата на зрителни оплаквания не означава, че ретината е здрава. Хората с диабет трябва да провеждат редовни очни прегледи с разширяване на зениците, обикновено поне веднъж годишно, а при установени промени – по-често според препоръката на офталмолога.

 Оклузии на ретиналните вени

Ретиналната венозна оклузия представлява частично или пълно запушване на венозен съд, който отвежда кръвта от ретината. В резултат се повишава налягането във венозната система, съдовете стават пропускливи и могат да се появят кръвоизливи и макулен оток.

Основните рискови фактори са възрастта (90% от случаите са при хора над 55 г.), артериалната хипертония, хиперлипидемията, захарният диабет и глаукомата, при по-млади жени – приемът на орални контрацептиви.

Различават се два основни вида според анатомичната локализация:

• Оклузия на централната ретинална вена – засяга всички венозни клонове. Клиничната картина може да варира от умерено замъгляване до значителна загуба на зрение.
• Оклузия на клон на ретиналната вена – засяга отделен венозен клон и обикновено води до промени в ограничена област на ретината.

Неисхемичният тип оклузия (частична оклузия) е по-чест и с по-добра прогноза. Характеризира се с лека дилатация и тортуозитет на венозните съдове, ретинални кръвоизливи и различно изразени макулен оток и намаляване на зрението.

Исхемичният тип оклузия (пълна оклузия) засяга зрението по-тежко, с множество кръвоизливи, изразена съдова дилатация и влажни ексудати. Може да доведе до неоваскуларизация на ретината, кръвоизлив в стъкловидното тяло и неоваскуларна глаукома в рамките на няколко месеца.

Съвременното лечение на макулния оток често включва интравитреални инжекции с анти-VEGF медикаменти. При определени пациенти могат да се използват кортикостероидни препарати. При исхемия и неоваскуларизация се провежда лазерна фотокоагулация. Необходимо е и оценяване и контролиране на съпътстващите системни заболявания.

Оклузии на ретиналните артерии

Оклузията на ретинална артерия е едно от най-спешните състояния в офталмологията. Тя възниква, когато притокът на кръв към част от ретината или към цялата ретина бъде прекъснат, най-често вследствие на емболия или тромботична оклузия.

Различават се:

• Оклузия на централната ретинална артерия – обикновено причинява внезапна, безболезнена и тежка загуба на зрение в засегнатото око.
• Оклузия на клон на ретиналната артерия – води до загуба на зрение в определена част от зрителното поле, в зависимост от засегнатия клон.

При централната артериална оклузия цялата ретина е бледа с характерно червено петно в областта на фовеята, известно като cherry-red spot. То се дължи на контраста между исхемичната ретина и запазения цвят на хориоидеята, видима през тънката фовеална област.

Причините за заболяването могат да бъдат свързани с каротидна атеросклероза, сърдечни емболи и други съдови заболявания. При пациенти над 50-годишна възраст трябва да се има предвид и гигантоклетъчният артериит, особено при наличие на главоболие, болка при дъвчене или общи симптоми.

Оклузията на централната ретинална артерия се разглежда като форма на остър исхемичен инсулт на ретината. Необходимо е незабавно насочване към спешно отделение за оценка и поведение по протокол за инсулт. Не бива да се изчаква планов очен преглед или да се разчита на домашни мерки. Възможностите за лечение са ограничени и зависят от времето и конкретния клиничен случай.

Хипертонична ретинопатия

Артериалната хипертония уврежда съдовете на ретината постепенно и протича в няколко фази – вазоконстриктивна, склеротична и ексудативна. В началото се наблюдават функционални промени, които са обратими – стесняване на ретиналните артериоли, причинено от съдов спазъм. При по-напреднало увреждане настъпват органични промени в съдовата стена, притискане на венозните съдове от артериалните на мястото на тяхното кръстосване. В тежките случаи се появяват кръвоизливи в ретината, твърди и влажни ексудати и оток на диска на зрителния нерв.

Хипертоничната ретинопатия няма ранни симптоми. При напреднали промени може да се наблюдава замъгляване на зрението, а при засягане на макулата или зрителния нерв – значително зрително увреждане.

Лечението е насочено преди всичко към безопасно и своевременно овладяване на артериалното налягане под лекарски контрол. При тежка хипертония с данни за остро органно увреждане е необходима спешна медицинска оценка.

Влажна форма на макулна дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ)

Влажната форма на МДСВ е заболяване, при което под или в ретината се развиват патологични нови кръвоносни съдове, обикновено произхождащи от хориоидеята. Това състояние се нарича хориоидална неоваскуларизация (CNV). Новообразуваните съдове могат да пропускат течност и кръвни елементи, което нарушава структурата на макулата и води до замъгляване на зрението и изкривяване на образите.

Пациентите могат да забележат, че правите линии изглеждат изкривени, буквите се деформират или в центъра на зрителното поле се появява тъмно петно.

Основен метод на лечение са интравитреалните инжекции с анти-VEGF медикаменти, които блокират съдовия ендотелен растежен фактор и потискат образуването на патологични съдове. При много пациенти лечението позволява стабилизиране или подобряване на зрението, но често са необходими повторни инжекции и редовно проследяване.

Други съдови заболявания на ретината

Освен изброените състояния съществуват и други заболявания, които засягат ретиналното кръвообращение:

• Ретинални васкулити – възпалителни заболявания на съдовете на ретината, които могат да бъдат свързани с инфекции, системни възпалителни заболявания или други причини.
• Ретинални макроаневризми – локални разширения на ретинални артериоли, които понякога причиняват кръвоизливи и оток.
• Болест на Коутс – рядко състояние, характеризиращо се с патологично разширени ретинални съдове и изтичане на течност, най-често при деца и млади хора, предимно от мъжки пол.
• Ретинопатия на недоносените – свързана с нарушено развитие на ретиналните съдове при недоносени деца. Тежките форми могат да доведат до отлепване на ретината и загуба на зрение.
• Сърповидно-клетъчна ретинопатия – резултат от съдови нарушения при сърповидно-клетъчна болест, които могат да причинят периферна исхемия и патологична неоваскуларизация.

Диагностиката и лечението при тези състояния се определят индивидуално според причината, тежестта и наличието на усложнения.

Какви симптоми могат да насочат към съдово заболяване на ретината?

Клиничната картина зависи от вида на заболяването, засегнатата област и степента на съдовото увреждане.

Възможните симптоми включват:

• внезапно или постепенно намаляване на зрението;
• замъгляване на централното зрение;
• изкривяване на образите;
• тъмни петна или липсващи участъци в зрителното поле;
• поява на плаващи мътнини, особено при кръвоизлив в стъкловидното тяло.

Някои заболявания, особено ранните стадии на диабетната и хипертоничната ретинопатия, могат да протичат без субективни оплаквания. Затова профилактичните прегледи са важни дори когато пациентът вижда добре.

Кога е необходима спешна помощ?

При внезапна загуба или значително намаляване на зрението, внезапна поява на тъмна завеса, множество нови плаващи мътнини или светкавици потърсете незабавна медицинска оценка. При внезапна загуба на зрение не чакайте симптомите да отминат.

Важно е да се знае, че тези симптоми не са специфични само за съдовите заболявания. Те могат да бъдат признак и на други спешни очни състояния, включително отлепване на ретината.

Как се диагностицират съдовите заболявания на ретината?

Съвременната диагностика съчетава клиничен офталмологичен преглед и специализирани образни изследвания. Изборът им зависи от предполагаемото заболяване и тежестта на симптомите.

Офталмоскопия и фундус фотография

След разширяване на зениците офталмологът оглежда очното дъно за кръвоизливи, микроаневризми, съдови промени, исхемични участъци и патологични нови съдове. Фундус фотографията позволява документиране и сравнение на находката при последващи прегледи.

Оптична кохерентна томография (OCT)

OCT е неинвазивно изследване, което предоставя детайлни напречни изображения на ретината. Изследването е особено полезно за откриване и проследяване на макулен оток, интраретинална и субретинална течност и структурни промени в макулата.

Флуоресцеинова ангиография

След венозно приложение на флуоресцеин се заснема преминаването на багрилото през ретиналните съдове. Методът показва съдова пропускливост, забавено кръвоснабдяване, неперфузирани участъци и неоваскуларизация.

OCT ангиография

Този метод визуализира кръвотока в ретиналните и хориоидалните съдови мрежи без инжектиране на контрастно вещество. Той е полезен за оценка на капилярната перфузия и патологичната неоваскуларизация, но не замества напълно флуоресцеиновата ангиография.

В зависимост от клиничния случай могат да бъдат необходими допълнителни изследвания: измерване на артериалното налягане, кръвна захар и гликиран хемоглобин, липиден профил, каротидна ехография, електрокардиография и сърдечна оценка.

При остра ретинална артериална оклузия диагностиката трябва да бъде организирана спешно и да включва оценка за мозъчен инсулт и сърдечно-съдов източник на емболия.

Какви са възможностите за лечение?

Лечението се определя индивидуално. Целта е да се овладее причината, да се ограничи увреждането на ретината, да се предотвратят усложненията и, когато е възможно, да се подобри зрението.

Контрол на системните заболявания

Контролът на кръвната захар, артериалното налягане и липидите е съществена част от профилактиката и лечението на ретиналните съдови заболявания. При венозни оклузии трябва да се оценят сърдечно-съдовите рискови фактори и да се лекуват установените нарушения.

Интравитреални инжекции с анти-VEGF медикаменти

Тези препарати потискат действието на съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF), който стимулира патологичната неоваскуларизация и повишената съдова пропускливост.

Анти-VEGF терапията е основен метод при много случаи на диабетен макулен оток, макулен оток след ретинални венозни оклузии и влажна възрастова макулна дегенерация. Инжекциите се извършват в окото при строги условия на асептика. Често са необходими повторни процедури и редовно проследяване.

Интравитреални кортикостероиди

Кортикостероидните препарати могат да намалят възпалителните механизми и съдовата пропускливост. Те са подходящи за определени пациенти с макулен оток, когато са преценени очакваната полза и рисковете, включително повишаване на вътреочното налягане и развитие на катаракта.

Лазерна фотокоагулация

Лазерното лечение се използва при пролиферативна диабетна ретинопатия и други случаи на ретинална исхемия и неоваскуларизация.

Витректомия

Витректомията е хирургична процедура, при която се отстранява стъкловидното тяло. Тя може да бъде необходима при персистиращ или повтарящ се кръвоизлив в стъкловидното тяло, тракционно отлепване на ретината или други тежки усложнения на пролиферативната диабетна ретинопатия.

Лечение при ретинална артериална оклузия

При съмнение за оклузия на централната ретинална артерия е необходимо незабавно насочване към спешно отделение за оценка по протокол за остър исхемичен инсулт. Възможностите за реперфузионно лечение се преценяват от съответния спешен екип според времето от началото, противопоказанията и актуалните протоколи.

Могат ли да бъдат предотвратени съдовите заболявания на ретината?

Не всички съдови заболявания на ретината могат да бъдат предотвратени, но рискът от развитие и прогресия на много от тях може да бъде намален.

Най-важните мерки са:

• редовен контрол на кръвната захар и гликирания хемоглобин при диабет;
• поддържане на артериалното налягане в препоръчителните граници;
• контрол на холестерола и другите липидни показатели;
• отказ от тютюнопушенето;
• балансирано хранене и редовна физическа активност;
• профилактични очни прегледи, дори при липса на зрителни оплаквания.

Личният лекар, ендокринологът, кардиологът и офталмологът имат допълващи се роли. Своевременната комуникация между тях помага за по-добрия контрол на рисковите фактори и за ранното откриване на усложнения.

Каква е прогнозата?

Прогнозата зависи от вида на заболяването, степента на исхемия, засягането на макулата, наличието на кръвоизливи и неоваскуларизация, както и от времето до започване на лечението.

При някои пациенти съвременното лечение позволява значително подобрение на зрението. При други основната цел е да се запази наличната зрителна функция и да се предотврати допълнително увреждане.

Дори при успешно лечение може да останат трайни зрителни нарушения. В такива случаи зрителната рехабилитация, подходящите оптични средства и психологическата подкрепа могат да подобрят ежедневното функциониране и качеството на живот.

Важно е пациентите да разбират, че лечението често е продължителен процес. Редовните контролни прегледи са съществена част от него, дори когато зрението се е подобрило.

Нови възможности и перспективи

Офталмологията се развива бързо и се проучват нови подходи за по-ефективно и продължително лечение на ретиналните заболявания.

Сред основните направления са:

• Анти-VEGF препарати с по-продължително действие, които могат да намалят честотата на инжекциите при подходящи пациенти.
• Генна терапия, изследвана като възможност за по-продължително потискане на определени болестни механизми.
• Изкуствен интелект, който подпомага автоматизираното разпознаване на диабетна ретинопатия и други ретинални промени при скрининг.
• Подобрени образни технологии, които позволяват по-прецизна оценка на ретиналната микроциркулация и ранните структурни изменения.

Тези направления имат значителен потенциал, но приложението им зависи от конкретното заболяване, научните доказателства и одобрените показания. Новите технологии допълват, а не заменят клиничната преценка на офталмолога.

Въпроси и отговори

Кои са най-честите съдови заболявания на ретината?

Сред основните са диабетната ретинопатия, оклузиите на ретиналните вени и артерии и хипертоничната ретинопатия. Влажната възрастова макулна дегенерация също е важно заболяване, свързано с патологична неоваскуларизация.

Болезнени ли са тези заболявания?

Повечето съдови заболявания на ретината протичат без болка. Затова липсата на болка не означава, че няма сериозно увреждане.

Кои симптоми изискват спешен преглед?

Внезапната загуба или значителното намаляване на зрението, появата на тъмна завеса, множество нови плаващи мътнини изискват незабавна медицинска оценка.

Възстановява ли се загубеното зрение?

Това зависи от причината и степента на увреждане. При някои състояния зрението може да се подобри значително, докато при тежка исхемия увреждането може да бъде необратимо. Ранното лечение увеличава шансовете за благоприятен изход.

Колко често трябва да се преглеждат хората с диабет?

Обикновено е необходим поне един разширен очен преглед годишно. При установена ретинопатия, бременност или други рискови обстоятелства интервалът се определя индивидуално от офталмолога.

 Болезнени ли са интравитреалните инжекции?

Процедурата се извършва с локална анестезия и обикновено причинява минимален дискомфорт. След нея може временно да има леко дразнене или усещане за чуждо тяло. Силна болка или внезапно влошаване на зрението след инжекция изискват незабавен контакт с лекуващия лекар.

Може ли да се предотврати развитието на заболяванията?

Не винаги, но контролът на диабета, кръвното налягане и липидите, отказването от тютюнопушене и редовните очни прегледи могат значително да намалят риска от увреждане и прогресия.

Свързана ли е оклузията на ретинална артерия с инсулт?

Да. Оклузията на централната ретинална артерия се разглежда като остър исхемичен инсулт на ретината и налага незабавна оценка в спешно отделение за инсулт.

Наследствени ли са тези заболявания?

Повечето не се унаследяват директно, но генетични фактори могат да повлияят на риска. При някои заболявания, например определени форми на макулна дегенерация, наследствената предразположеност има по-значима роля.

Кога да се обърна към специалист?

При внезапна промяна в зрението – незабавно. При диабет, хипертония или други рискови фактори – за профилактични прегледи според препоръката на лекаря, дори когато няма оплаквания.

Заключение

Съдовите заболявания на ретината са важна причина за зрителни нарушения и могат да имат сериозни последствия, ако останат неразпознати или нелекувани. Някои се развиват постепенно и без симптоми, докато други възникват внезапно и изискват спешна медицинска помощ.

Редовните профилактични прегледи, контролът на системните заболявания и навременната консултация с офталмолог са основни стъпки за запазване на зрението.

Не чакайте зрението ви да се влоши, за да се погрижите за него. Ранното откриване може да направи съществена разлика.

Важно: Тази статия има информативен характер и не замества очен преглед и индивидуална медицинска консултация. Тя е част от информационната кампания на Очна клиника “Пентаграм”, в партньорство със Сдружение “Ретина България”, насочена към повишаване на осведомеността относно заболяванията на ретината – „Виж това, което не се вижда“.

Бъдете информирани

Абонирайте се за нашия имейл бюлетин, за да получавате интересна и полезна информация.

Вашият имейл адрес

Leave this field empty if you're human: