Съвременна диагностика на заболяванията на ретината

Автор: Д-р Милен Лазов

Възприятието на цивилизациите за човешкото око от дълбока древност е свързано с многообразни вярвания и тълкувания. Тази гледна точка е в категоричен синхрон с неговата сложна структура. В съвременните представи водеща е тази за окото като оптичен феномен. Но това далеч не е само така. Докато роговицата и лещата фокусират изображението, ретината е високоспецифичният сензор, който възприема и създава образа. Макулата, централната, но най-сложна и ранима част на ретината, осъществява централното и цветно зрение; периферната ретина е отговорна за светлоусещането и периферното ни зрение. Още Хегел описва света като безцветен и безформен извън сетивото за тази категория.

Видове заболявания на ретината

Високата специфичност на ретината в комбинация със сложното ѝ устройство и богати възможности предполагат разнообразие по отношение на патологията ѝ. Заболяванията на ретината могат да бъдат класифицирани като:

• съдови, вродени и придобити заболявания на макулата;
• дегенеративни състояния на периферната ретина;
• отлепване на ретината;
• доброкачествени и злокачествени тумори на ретината.

Развитие на диагностичните методи

От дълбока древност очното дъно е било непознаваема територия за човешкото познание. Научно – техническият прогрес позволява нейното откриване и разбиране, но и нещо повече – лечението на страданията ѝ. Целият този процес варира от анамнестичното изследване, през ранните форми на офталмоскопия, появата на флуоресцентната ангиография до съвременните диагностични постижения в ерата на оптичната томография /OCT/.

Всичко това в комплекс обуславя най-силните ни оръжия във все по-успешната борба с ретиналните заболявания – профилактика, ранна диагностика, ранна терапия, минимализирани последствия.

Симптоми и анамнеза при заболявания на ретината

Първата стъпка в процеса на диагностика е насочената, богата и смислена анамнеза. При страдания на макулата пациентът най-вече би могъл да свидетелства за намалено зрение, влошено цветоусещане, намалена контрастна чувствителност, деформация на образа /метаморфопсии/, централни дефекти в зрителното поле.

По отношение на периферното засягане често се срещат наличие на внезапно появили се подвижни мътнини, светкавични явления и при затворени очи /фотопсии/, липси на части от зрителното поле /скотоми/. Не бива да бъде забравяна и фамилната анамнеза на пациента, особено значима при наследствените такива, при макулната дегенерация и други.

Клиничен преглед и офталмоскопия

Обективното изследване започва с определяне винаги на най-добре коригирана зрителна острота. Диагнози като RCS могат да бъдат заподозрени още на този етап. Мрежата на Амслер е показателно, просто и леснодостъпно изследване, показващо макулно увреждане с деформация на централните образи. Изследването на адаптацията към светлина и тъмнина е показателно при някои дегенеративни заболявания на макулата и периферията, особено наследствените такива.

Следва оглед на предния и заден сегмент. Почти винаги това ни разкрива диагноза или поне насочва към такава. Понякога е достатъчен огледът и при неразширена зеница, но добрата практика и пълният оглед задължително изискват разширяване на зениците. В съвременните условия това се осъществява чрез накапване на бързо- и краткодействащи очни капки. Това е критично и важно за скриниговото издирване на безсимптомни периферни ретинални дегенерации при всеки пациент, които нетретирани могат да доведат до отлепване на ретината и необратимо увреждане в зрението. Същото важи и по отношение на издирването  на доброкачествени и злокачествени тумори на хориоидеа и ретина.

Съвременни изследвания при заболявания на ретината

Актуалните изследвания, които намират приложение при заболяванията на ретината са: цветната фотография на очното дъно, флуоресцеиновата ангиография, автофлуоресцентната снимка, оптичната кохерентна томография /ОСТ/, по-известна като очен скенер; очната ехография;

Цветна фотография на очното дъно

Цветната фотография на очното дъно е полезна при документиране на находки и тяхното проследяване във времето – например промяна в размерите на туморна формация.

Флуоресцеинова ангиография

Флуоресцеиновата ангиография е златен и незаменим стандарт при изследване на функцията на очните структури и най-вече на кръвно-ретинните бариери/пигментен епител и съдова стена/. Ролята ѝ е ключова за определяне на съдовите патологии като диабетна ретинопатия или съдови оклузии; класификация и откриване на влажна форма на МДСВ; патология на зрителния нерв; възпалителни заболявания на хориоидеата; туморни процеси в очното дъно; позволява стадиране на съдовите промени и маркиране на зоните за лазертерапия.

Контрастът е практически безвреден, несъдържащ тежки химични елементи. Осъществява се чрез специална високотехнологична камера, чиято „светкавица“ осветява багрилото в съдовете на очното дъно като го кара да флуоресцеира и излъчва светлина, която камерата улавя като черно-бяло изображение. Промените се наблюдават в динамика през различните фази на циркулация на контраста.

Автофлуоресцентно изследване

Принципът на автофлуоресцентното изследване е подобен, с тази разлика, че тук се разчита на естествената флуоресценция на липофусцина в тъканите. Особено полезно е при стадиране и проследяване на суха форма на МДСВ, атрофични промени в макулата при прием на хидроксихлороквин, диагностика на очни тумори.

Оптична кохерентна томография (ОСТ)

Може би най-значимият способ в арсенала на съвременния офталмолог е оптичната кохерентна томография /ОСТ/ или очен скенер. Изследването е практически напълно безопасно, тъй като сканирането се осъществява чрез светлинни лъчи. ОСТ дава подробна информация за анатомията на ретиналните структури.

Незаменим е при различни форми на макулна дегенерация, макулен оток от различен произход; патология на витреоретиналния интерфейс – епиретинални мембрани, макулни дупки, отлепване на ретината, където е от решаващо значение за планиране на оперативния подход, техника и стадиране; диагностика на очни тумори; съдовият модул работещ на принципа на светлинен Доплеров ефект дава представа за кръвообращението на ретината и понякога представлява неинвазивна алтернатива на ФА, но като цяло има по-ниска информативна стойност.

Има ключова роля при диагностиката на влажна форма на МДСВ чрез визуализация на съдовите мембрани. Чрез ОСТ проследяваме подробно развитието на всички изброени патологии. Колосално е значението на ОСТ при диагностика и проследяване на глаукома и нозологии на зрителния нерв.

Всички изброени до тук методи са приложими само и изключително при прозрачни очни среди. Когато е налице помътнена роговица, напреднала катаракта или непрозрачно стъкловидно тяло основният ни метод е ехографското изследване.

Последните поколения очни ехографи разполагат със сложни многокомпонентни трансдюсери и сложен софтуер, което позволява изобразяване на очните структури с изключително висока резолюция. Намира приложение при стандартно изследване на очи с непрозрачни среди, при отлепвания на ретина и хориоидея, диагноза на очни тумори, очни кръвоизливи, възпалителни очни заболявания; също така и при изчисление на вътреочни лещи при комбинирана хирургия /т.нар В-биометрия/.

Защо комбинираме различните методи на изследване?

Разбира се всичките тези изобразяващи методи имат своите предимства и недостатъци, поради което често се прилагат едновременно, допълвайки се. Така можем да получим и структурна, и функционална информация. Например при една диабетна ретинопатия ОСТ може да проследява макулния оток, а ФА да визуализира нарушенията на кръвообращението, периферният оток, патологичните съдови връзки и нови съдове.

Изкуствен интелект в диагностиката на ретинните заболявания

От провокативна екзотика до злободневие – участието на изкуствения интелект е съвсем удобна реалност. Към момента основно се провежда софтуерно обучение на AI алгоритмите, за да разпознават патологични явления. Това намира приложение в скринингови кампании в условията на отдалечени райони и липса на медицински кадри. Това е прелюдията към второ бъдещо направление: извършване на скрининг или стандартно изследване при наличието на реален оператор или инкорпориран в машината такъв; изследването се изпраща на специалист, който го анализира и назначава последващо поведение.

Безспорно наличието на толкова много усъвършенствани, информативни и взаимно допълващи се образни методи позволява точна, бърза и проследима във времето диагноза. Но истински значимото предимство на офталмологичната диагностика е свързана с профилактичната медицина, активното издирване на ретинална патология и ранната реакция при симптоматичност. Защото ранната и точна диагноза означава ефективна терапия, която е пътят към съхраненото зрение. А зрението е живот.

*Статията е част от информационната кампания „Виж това, което не се вижда“, посветена на заболяванията на ретината, която провеждаме в партньорство със Сдружение „Ретина България“.