Оклузия на централна ретинална артерия (ОЦРА) е очният аналог на исхемичния мозъчен инсулт

Въпреки че рядко са свързани с изпитване на болка, има очни състояния, които изискват незабавна медицинска намеса. Навременното им разпознаване е ключово за запазване на зрението. Точно такова състояние е оклузията на централната ретинална артерия (ОЦРА). Какво представлява, какви са симптомите и какво лечение трябва да се проведе в спешен порядък обяснява д-р Ристо Трайковски*.

Д-р Трайковски е един от най-опитните специалисти в Специализирана очна клиника „ПЕНТАГРАМ“. Роден е в Република Северна Македония, но е завършил висшето си образование в Медицински университет – София. С нашата страна е свързан почти целия му трудов път. Клиничните му интереси са в областта на хирургичното лечение на заболяванията на преден и заден очен сегмент, както и рефрактивната хирургия.

Д-р Трайковски консултира пациенти с направление по НЗОК, по здравен фонд или срещу заплащане, според предпочитанията на пациента. Можете да си запишете час за консултация от ТУК или на тел. 0700 91 191.

Оклузията на централната ретинална артерия (ОЦРА) е спешно медицинско и офталмологично заболяване. Пациентите обичайно получават остра, безболкова загуба на зрение на едното око – като 80% от засегнатите индивиди имат остатъчна зрителна острота за броене на пръсти или дори по-ниска. ОЦРА обикновено настъпва вторично в резултат на системни заболявания – често заболяване на каротидните артерии или сърдечни клапни заболявания, като други важни етиологични фактори са предсърдно мъждене и автоимунни заболявания.

Терапията при настъпване на ОЦРА включва прилагане на съдоразширяващи, манитол или ацетазоламид за понижаване на вътреочното налягане, интравенозна или интраартериална тромболиза.  ОЦРА е очният аналог на исхемичния мозъчен инсулт, което обуславя сходството в клиничния подход към лечението -лечение на острия инцидент, идентифициране на участъка на съдовата оклузия и вторична профилактика за превенция на последващи прояви. Ефектът от приложената терапия с Тенектеплазе включва подобрение по отношение на зрението на засегнатото око и пълна реканализация на оклузиралия клон на централната ретинална артерия (ЦРА).

При около 17% от пациентите може да настъпи значително подобрение в зрителната острота без проведено лечение, вероятно дължащо се на спонтанната реперфузия на ретината преди настъпване на перманентното й увреждане. Честотата на ОЦРА е 1 до 2 на 100 000 души население, с предилекация към мъжкия пол и средна възраст между 60-65 години.

Основните рискови фактори за ОЦРА могат да бъдат класифицирани като неартериитни и артериитни.

Неартериитни: Над 90% от случаите на ОЦРА са с неартериитна етиология. Най-често установявана причина е атеросклероза на ипсилатералната каротидна артерия, достигаща като честота до 70% сред пациентите с ОЦРА или оклузия на клон на ретиналната артерия. Други причини могат да бъдат кардиогенна емболия, хематологични заболявания (сърповидно-клетъчна анемия, хиперкоагулационен статус, левкемия, лимфом) и други съдови заболявания като дисекация на каротидната артерия и болест на Фабри.

Артериитни: Най-честите причини за ОЦРА с артериитна етиология са основно асоциирани с гигантоклетъчен артериит, но също така и системен лупус еритематозус, полиартериитис нодоза, синдром на Сюзак, грануломатоза с полиангиит.

Обикновено ОЦРА се проявява като внезапна, безболкова едноочна загуба на зрителна острота и периферно зрение. Степента на зрителната загуба е вариабилна: при над 80% от пациентите първоначалната зрителна острота е за броене на пръсти или по-лоша, но може да бъде почти запазена при наличие на цилиоретинална артерия. Нарушеното цветно зрение е пропорционално на зрителната острота. Повечето пациенти имат нарушена зенична реакция (което може да не се прояви при контралатерална оптична невропатия). Типичните фундоскопични находки включват оток на ретината (проявяващ се като ретинално побеляване), „черешова точка“ – яркочервена зона в областта на макулата на фона бледата ретина поради запазената хориоидна циркулация; забавен сегментен кръвоток в ретиналните артерии, които са атенюирани; и обичайно нормално изобразяващ се оптичен диск. Само при 10% от случаите могат да се видят ретинални емболи в клоновете на ретиналната артерия, тъй като по-голямата част от ЦРА се намира ретробулбарно.

Офталмологичната оценка включва фундоскопия на фона на мидриаза или цветна снимка на очното дъно без разширяване на зеницата, нужни за потвърждаване на диагнозата и отхвърляне на други заболявания, които биха могли да причинят остра безболкова загуба на зрение като хориоретинален кръвоизлив, отлепване на ретината и остра оптична невропатия. По-рядко заболявания на предния очен сегмент (роговица и леща) могат да причинят остра загуба на зрението. При възможност диагнозата на ОЦРА трябва да бъде потвърдена от офталмолог. Когато това не е възможно и лекуващият лекар не е сигурен в диагнозата може да се проведе цветна снимка на очното дъно и да се изпрати на очен специалист чрез възможностите на телемедицината. В ранните етапи на оклузията очното дъно може да се визуализира относително нормално и кръвоснабдено.  При анамнеза за внезапна безболкова загуба на зрение, наличие на нарушена зенична реакция на светлина, неотлепена ретина и нормален оптичен диск е силно суспектна за ОЦРА. Образни изследвания като оптична кохерентна томографска ангиография (ОСТА) или флуоресцеинова ангиография подпомагат диагностицирането. ОСТА може да установи оток на ретината бързо и лесно в острия период. Флуоресцеиновата ангиография може да покаже забавена или липсваща перфузия на ретината и оклузия на ретиналните артериални клонове но отнема повече време и обичайно не е задължително да постави дефинитивна диагноза.

Състоянието изисква бърза лекарска намеса. Ретината не може да остане некръвоснбдена по-дълго от 15-30 минути. Счита се, че до три часа след запушването понякога може да се разчита на успех, вероятно при непълни оклузии. Ако оклузията се дължи на ембол, се прави всичко възможно, за да се предизвика изтласкването му в по-периферни съдове. С оглед предизвикване на очна хипотония, се извършва масаж върху очната ябълка, би могло да се направи пункция на предна очна камера.  Задължително се прилагат съдоразширяващи – Trental 4x100mg, фракционирано интравенозно, или Пентоксифилин.  При липса на горепосочените медикаменти- Nitroglycerin по ½-1 табл. под езика. За понижаване на вътреочното налягане може да се използва венозна апликация на маннитол или ацетазоламид, а при наличие на оток на ретината, и то с артериитна етиология- интравенозен метилпреднизолон.  За разтваряне на тромба се предлагат интравенозна или интраартериална тромболиза. Към днешна дата препоръките на Американската сърдечна асоциация за лечение на остър исхемичен инсулт не включват конкретно ОЦРА. Въпреки това ОЦРА, причинявайки исхемия на ретината, отговаря на дефиницията на остър исхемичен инсулт (заедно с мозъчната и спиналната исхемия). Пациенти с ОЦРА и умерена или виоскостепенна каротидна стеноза следва да бъдат третирани като симптоматични и спрямо актуалните препоръки да бъдат насочени за преценка за цервикална реваскуларизация в рамките на 2 седмици от последния инцидент.

Интравенозната тромболиза е терапия, основана на доказателствата, за лечение на остър исхемичен инсулт. При пациенти със симптоматика в рамките на 4,5 часа и без данни за интракраниална или системна хеморагия, подобрява дългосрочните функционални резултати.  Използваните медикаменти са рекомбинантен тъканен плазминогенен активратор alteplase в доза 0,9 mg/kg, и tenecteplase 0,25 mg/kg.

От 1960г се практикува емпиричната употреба на интравенозни тромболитични агенти за лечение на ОЦРА, като към днешна дата се прилагат при 5,8% от пациентите, хоспитализирани с това заболяване в САЩ. Към днешна дата не съществуват рандомизирани клинични проучвания за приложението на интравенозен тъканен плазминогенен активатор, тъй като предишни опити са били лимитирани, поради затруднение при включването на пациенти.

Рискът от симптоматична интракраниална хеморагия е нисък, когато се прилага интравенозна тромболиза за лечение на ОЦРА. Липсват докладвани случаи на симптоматична интракраниална хеморагия, когато тПА е приложен в рамките на 4,5ч от началото на симптоматиката и при липсва на едновременен прием на антикоагуланти. Тъй като при 30% от случаите се установява съпътстващ исхемичен мозъчен инсулт и редуцирана ефикасност в диапазона 4,5-6 часа от началото на симптомите, са небоходими допълнителни проучвания, включващи търсене на нови биомаркери за оценка на жизнеспособността на ретината. Нови доказателства предлагат незабавното провеждане на ОСТ за идентифициране на пациенти, попадащи в терапевтичния прозорец за интравенозна тромболиза, но с неясен час на начало на симптоматиката.

Настоящите данни сочат, че ОЦРА следва да бъде третирана в спешен порядък идентично с острия исхемичен мозъчен инсулт. Заболяването не е само офталмологичен проблем, но е и заболяване на церебралното артериално кръвообращение, което засяга ретината. Необходими са допълнителни рандомизирани контролирани проучвания, изследващи различните медикаменти, налични за провеждане на интравенозна тромболиза в рамките на 4,5 часа от началото на симптоматиката за лечение на това инвалидизиращо заболяване.

—
* Д-р Ристо Трайковски говори на тази тема и по време на международната научна конференция „Теорията среща практиката“, организирана от Българската асоциация на Офталмохирурзите (БАОХ). Презентацията му предизвика голям интерес сред очните специалисти от България и региона, които се включиха в събитието.