Д-р Мария Бенова: Алергичният конюнктивит може да доведе до необратимо увреждане на зрението

Алергичните заболявания са се увеличили драстично през последните десетилетия. Очната алергия е едно от най-често срещаните очни състояния, срещани в клиничната практика, с които се сблъскват алерголозите и офталмолозите. За това алармира д-р Мария Бенова, офталмолог в Специализирана очна клиника „ПЕНТАГРАМ“.

20% от световното население е засегнато от някаква форма на алергия, като до 40-60% от пациентите с алергии имат и очна симптоматика. Въпреки това алергичният конюнктивит често остава неразпознат и следователно непълноценно лекуван. Ето защо усилията трябва да бъдат насочени към правилното разбиране на симптомите на очните алергични заболявания, избор на подходяща и навременна терапия с цел избягване на усложненията и подобряване на качеството на живот на пациентите.

Д-р Бенова, какво представлява алергичният конюнктивит и кого най-често засяга?

Алергичният конюнктивит е заболяване с нарастваща честота, което засяга както деца, така и възрастни. Причинява значително влошаване на качеството на живот на тези пациенти, а понякога води и до необратими увреждания на зрението. Съществуват различни форми на заболяването, някои от които са алергенно-индуцирани, като сезонен и целогодишен алергичен конюнктивит, гигантски папиларен конюнктивит и контактен алергичен блефароконюнктивит, докато други не винаги се свързват с излагане на алерген, като пролетен кератоконюнктивит и атопичен кератоконюнктивит.

Алергичните конюнктивити са група заболявания, причинени от реакция на окото и по-специално на конюнктивата към алергени от околната среда. Те са често срещани, засягат 10-20% от населението. Честотата на алергиите се увеличава и понастоящем приблизително 20% от световното население е засегнато от някаква форма на алергия, като до 40-60% от пациентите с алергии имат и очна симптоматика.

Най-разпространената форма на алергичен конюнктивит е сезонният и целогодишен остър конюнктивит. Сезонен или целогодишен се отнася до начина на протичане на заболяването, което се наблюдава и при двата пола и засяга между 15% и 40% от населението. Сезонният, известен също като конюнктивит със сенна хрема, е остро заболяване, обикновено дължащо се на външен алерген, като например полени от треви, и по тази причина се проявява само в определени периоди от годината, които могат да варират в зависимост от сезоните и климата.

Целогодишният конюнктивит пък е хроничен, с периоди на обостряне и ремисия, и обикновено се дължи на антигени във въздуха на закрито, като прахови акари или косми от домашни любимци. Разликата между двете състояния е периодичността на симптомите. Сезонният алергичен конюнктивит обикновено е по-чест от пролетта до есента, като отшумява през студените месеци, докато целогодишният се появява през цялата година и като цяло протича по-леко. И двете форми могат да бъдат леки, умерени или тежки, в зависимост от интензивността на симптомите и тяхното въздействие върху качеството на живот. Въпреки това, повече от половината пациенти съобщават за ежедневни симптоми, а около 75% смятат симптомите си за тежки.

Сезонният и целогодишен алергичен конюнктивит са очните форми на системно алергично заболяване (свръхчувствителност тип 1, IgE медиирана), което обикновено се проявява под формата на алергичен ринит и/или астма.

Алергичната астма, ринитът и конюнктивитът имат общ патофизиологичен маханизъм, представляващ IgE-медиирана реакция към антигени във въздуха. При сензибилизирани пациенти, алерген-специфичен IgE е свързан с повърхността на мастоцитите, така че когато антигенът се свърже с него се задейства освобождаването на хистамин и други предварително образувани възпалителни медиатори, като левкотриени, простагландини и други. След това се активира възпалителен отговор и в рамките на 30 минути се наблюдава остра реакция, последвана от втора забавена фаза свързана с натрупване на допълнителни мастоцити, еозинофили и други възпалителни клетки в конюнктивата, което поддържа симптомите.

При тази форма на конюнктивит, сърбежът и хемозата (дразненето на очите) са ключови симптоми. Характерно е, че са непропорционални на степента на хиперемия. Сърбежът обикновено е по-силен в назалната половина на конюнктивата, а секретът е воднист и понякога муцинозен (слузест). Засягането на роговицата е рядко при сезонния и целогодишен конюнктивит, въпреки че може да се наблюдава при по-тежко протичане.

Пролетният кератоконюнктивит е двустранно хронично възпалително заболяване, което обикновено се наблюдава в райони с тропически или топъл климат. Според данни от литературата в Европа има между 1,2 и 10,6 случая на 10 000 души. Засяга деца в училищна възраст, предимно момчета. Често се развива сезонно, с максимална честота в края на пролетта и началото на лятото, което предполага реакция на свръхчувствителност към полен.

Има ли връзка с други атопични заболявания?

При 15 до 60% от засегнатите деца се установяват и други атопични заболявания. Като само при 50% от тях има чувствителност към аероалергени. Поради това се смята, че това заболяване има сложна етиология, включваща хиперреактивност към алергени, но също и чувствителност към различни други стимули от околната среда, като слънчева светлина, вятър и прах. Микробиомът на очната повърхност също има роля в етиологията на заболяването. Отчита се влиянието и на генетични и ендокринни фактори във връзка с предиспозицията на мъжкия пол, фамилност на заболяването, расови различия в начина на протичане.

Пролетният кератоконюнктивит се класифицира клинично като тарзален, лимбален или смесен. Тарзалната форма е по-честа в Европа и Северна и Южна Америка, докато лимбалната форма е характерна за африканските страни. При тарзалната форма в тарзалната конюнктива се появяват гигантски папили (>1 mm), които могат да се увеличат по размер с времето и да наподобяват паваж, заобиколени от муцинозни нишки.

Пролетният кератоконюнктивит може да се усложни със засягане на роговицата под формата на  точковидни ерозии, които обикновено засягат горната част на роговицата при по-тежко протичане и могат да се образуват плаки и язви.

Симптомите включват сърбеж, зачервяване и сълзене, понякога и муцинозен секрет както при всички други форми на очна алергия, но също така фотофобия и усещане за чуждо тяло, без да се засяга мигления ръб.

Въпреки че пролетният кератоконюнктивит е със сравнително по-тежко протичане, заболяването е самоограничаващо се, като отшумява около 20-годишна възраст. Има добра прогноза, въпреки че до 6% от пациентите развиват усложнения, застрашаващи зрението.

Атопичният кератоконюнктивит е очната проява на атопичен дерматит и е най-тежката форма на хроничен алергичен конюнктивит. Това е възпалителен хроничен кератоконюнктивит, който засяга не само очната повърхност, но и клепачите.
Атопичният кератоконюнктивит е по-чест при мъжете и може да се появи във всички възрасти, но има пик на изява при пациенти между 20 и 50 години. Процентът на пациентите с атопичен дерматит, които развиват атопичният кератоконюнктивит варира от 25% до 42%.

Пациентите се оплакват от силен сърбеж през по-голямата част от годината, който обикновено е по-силен през зимните месеци. Има и секрет, който е по-воднист, отколкото при пролетния кератоконюнктивит.

Атопичният кератоконюнктивит е имунна реакция на свръхчувствителност тип 4, с преобладаващо участие на  Th1-клетки, като се счита, че поне частично заболяването е IgE зависимо.

При контактния блефароконюнктивит пациентите развиват остро възпаление на кожата на клепачите и конюнктивата, дразнене, парене, сърбеж и воднист секрет във връзка с продукт, приложен локално, върху клепачите или конюнктивата. Реакцията може да се развие след няколко дни при първото излагане на алергена. Това е забавена реакция на свръхчувствителност тип 4, инициирана от екзогенен алерген и медиирана от Th1- и Th2-лимфоцити, които секретират възпалителни цитокини.

Гигантскопапиларният конюнктивит е хронично възпалително заболяване, което протича с гигантски папили по горната тарзална конюнктива. Съществуват противоречия относно включването му като част от очните алергични заболявания, тъй като той се причинява от хронична механична стимулация на конюнктивата. Симптомите на гигантскопапиларният конюнктивит включват сърбеж, усещане за чуждо тяло, воднист или мукозен секрет, лека конюнктивна хиперемия и развитие на папиларна реакция върху горната тарзална конюнктива.

Какви са най-честите симптоми, по които можем да се ориентираме за какъв тип конюнктивит става въпрос?

Алергичните конюнктивити обикновено засягат и двете очи като най-често  срещаните симптоми са: сърбеж, който е отличителен белег на алергично очно засягане, усещане за чуждо тяло в окото, наличие на серозен или муцинозен секрет.

Симптомите могат да бъдат диференцирани на такива, които се проявяват предимно в ранната или в късната фаза на заболяването. Ранните признаци се причиняват от свързването на хистамина с неговите рецептори и включват: сълзене, сърбеж, зачервяване и оток. Късните признаци се появяват часове по-късно и се характеризират с епителна инфилтрация с различни клетки: лимфоцити, неутрофили, базофили и еозинофили.

Тази по-късна фаза води до хронично възпаление, проявяващо се с фотофобия, болка, намаляване на зрението и секрет. Всяка от формите на алергичен конюнктивит освен общите белези има специфични особености в клиничното протичане, които е важно да се разпознават за поставяне на правилна диагноза, прогноза и адекватно  лечение.

Защо е важно при първите симптоми пациентите да се обърнат към специалист по очни болести? С какво друго опасно очно заболяване може да се обърка алергичният конюнктивит?

Въпреки че алергичният конюнктивит обикновено не води до намаляване на зрението, той протича с редица симптоми, които значително намаляват качеството на живот на засегнатите пациенти. При някои форми на заболяването обаче е възможно увреждане на зрението, особено когато се засегне роговицата, тъй като това може да доведе до образуване на мътнини в роговицата, включително прорастване на съдове – панус.

Такива усложнения се наблюдават по-често при пролетния и атопичен кератоконюнктивит. При атопчния кератоконюнктивит се образуват и белези по клепачната конюнктива, сраствания между клепачната и булбовата с потенциални очни усложнения. Следователно е важно тези заболявания да се диагностицират навреме и да се лекуват правилно, за да се подобри качеството на живот на пациентите, да се намали броят на рецидивите и да се избегнат евентуални усложнения.

Заболяванията на очната повърхност, като синдром на сухото око, блефарит, очна розацея, очна токсичност от консерванти или дисфункция на Мейбомиевите жлези се включени в диференциалната диагноза на сезонният и целогодишен конюнктивит.

Какво е лечението? 

Лечението на алергичните конюнктивити е комплексно. Пълното избягване на алергена е най-добрият вариант, но често е трудно постижимо. Студените компреси, физиологичният разтвор и студените изкуствени сълзи или мехлеми са полезни, защото облекчават симптомите и разреждат алергена, особено при остър алергичен конюнктивит.

Употребата на алфа-адренергични агонисти като нафазолин, тетрахидрозолин, или бримонидин тартарат се използват при хиперемия, но не се препоръчват при юноши и деца. Те имат бърз ефект и могат да се използват в случаи на епизодичен сърбеж и зачервяване, но имат кратка продължителност на действие и много странични ефекти като тахифилаксия, локална непоносимост. Те рядко са показани и трябва да се използват пестеливо и само като краткосрочно решение.

От локалните антихистаминови препарати най-често се използват левокабастин, фенирамин малеат и азеластин. Пероралните антихистамини като лоратадин, деслоратадин са много ефективни при случаи на алергичен риноконюнктивит. Те обаче имат повече системни странични ефекти, като например седация, в сравнение с локалните антихистамини, също така причиняват намаляване на производството на сълзи, което може да има неблагоприятен ефект.

Стабилизаторите на мастоцитите инхибират дегранулацията на мастоцитите и затова се използват за профилактика, с период на натоварване от около 2 седмици преди очаквания ефект.

Локалните препарати с двойна активност са клинично по-добри както по отношение на облекчаване на симптомите, така и по отношение на поносимост. Те се считат за терапия от първа линия и са най-често предписваното лечение. Блокират H1 рецепторите и инхибират дегранулацията на мастоцитите. Те включват азеластин, алкафтадин и кетотифен, които са одобрени за лечение на сърбеж, и олопатадин, който е одобрен за всички признаци и симптоми на очна свръхчувствителност. Олопатадин е безопасен, ефективен и според проучвания клинично превъзхожда кетотифен.

Нестероидните противовъзпалителни средства повлияват симптомите при алергичен конюнктивит, но пациентите съобщават за усещане на парене/щипане при накапване и следователно употребата им не е широко разпространена.

Въпреки че кортикостероидите са най-ефективните противовъзпалителни средства при алергичен конюнктивит, те трябва да се прилагат от офталмолог само при тежки или много остри форми на конюнктивит и в кратки курсове, поради честите и тежки очни нежелани реакции.

Към групата на имуномодулаторите спадат локалните калциневринови инхибитори – циклоспорин А и такролимус. Тези медикаменти са особено ефективни при гигантскопапиларен конюнктивит, пролетен и атопичен кератоконюнктивит с цел избягване на стероидната терапия и са полезни в случаите когато тези заболявания станат стероидзависими.

Друг подход в лечението на алергичните конюнктивити е имунотерапията, чиято цел е да намали симптомите и признаците на ринит и конюнктивит, предизвикани от известни алергени, и да предотврати тяхното повторно появяване. Алерген-специфичната имунотерапия се обмисля при неуспех на стандартното лечението или като модификатор на естествения ход на заболяването.

Биологичните препарати за системно приложение като омализумаб, дупилумаб показват добър ефект по отношение на някои симптоми на алергичен конюнктивит в клинични изследвания, но не се прилагат рутинно. На теория биологичното лечение би могло да доведе до по-добри резултати, защото се блокират основните пътища на възпаление чрез свързване със специфични биологични молекули, докато останалите медикаменти използват неспецифични начини за намаляване на възпалението на конюнктивата.

Други две нови молекули Insunakinra и Liftitegrast, които са инхибитори на интерлевкин 1 рецепторите, са показали ефективност при лечение на алергични симптоми от очната повърхност.

Д-р Мария Бенова е офталмолог в Специализираната очна болница „ПЕНТАГРАМ“. Професионалните й  интереси са в областта на диагностиката и лечението на заболявания на предния очен сегмент глаукома, катаракта, както и в областта на медицинската ретина и окулопластиката. Притежава разнообразен опит, придобит в някои от най-големите болници у нас, сред които УМБАЛ „Александровска“, УСБАЛЕ „Акад. Ив. Пенчев”, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“.

Източник: credoweb.bg