Заболяване на очната повърхност – сухо око

Автор: Д-р Ралица Кермедчиева – офталмолог в Очна клиника Пентаграм

Заболяването на очната повърхност (OSD) е общ термин за състояния, засягащи роговицата, конюнктивата и клепачите, като заболяването на сухото око (DED) е най-често срещаната форма.

Навременнaта диагностика и лечение на заболяванията на очната повърхност  е крайъгълен камък за успешна хирургия на предния сегмент и цялостно очно здраве.

Разбирането и справянето с тези състояния вече не е по избор – то е от съществено значение за оптимални хирургични резултати и удовлетвореност на пациентите.

Заболяването на очната повърхност (OSD) е сложно състояние, което засяга както сълзите, така и очната повърхност водещо до различни симптоми като дискомфорт, зрителни нарушения и нестабилност на слъзния филм.

Характеризира се с повишен осмоларитет на слъзния филм и възпаление, което може да се прояви клинично като повърхностен точковиден кератит , конюнктивална хиперемия и папиларен конюнктивит. (1)

Фиг. 1 Предна очна повърхност

Имунно-възпалителни механизми

• Етиологията на OSD е разнообразна и включва фактори на околната среда и генетични фактори, стареене, синдром на сухото око, блефарит, дисфункция на мейбомиевите жлези (MGD) и хронична употреба на капки за очи с консерванти
• Смята се, че възпалението на очната повърхност играе ключова роля в патогенезата на OSD
• Множество проучвания сочат за по-високи нива на  интерлевкини (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-10, интерферон-γ (IFN-γ) и тумор некротизиращ фактор-α (TNF-α) в сълзата при пациенти с DED в сравнение с контролните групи (2)

 Фиг. 2 Имуно – възпалителни механизми

Заболяване на сухото око (DED)

 Харакретизира се със субнормално производство на сълзи, бързо разрушаване на слоя на слъзния филм и ускорено изпаряване на сълзите от очната повърхност

В доклада на TFOS DEWS II се предполага, че сухото око независимо от подтипа, навлиза в краен общ път, в който хиперосмоларитета  и възпалението на очната повърхност създават порочен кръг, задействащ възпалителна каскада  водеща до намалена експресия на гликокаликсни муцини и увреждане на Гоблетовите клетки. (3)

Тези промени засягат интегритета на очната повърхност и  влияят върху всички оптични измервания

Dry Eye Disease (DED) … Disease, not a syndrome

Докладът за диагностична методология на Обществото за слъзен филм и очна повърхност (TFOS) Dry Eye Workshop (DEWS) III дефинира DED, като:

„Мултифакторно,симптоматично заболяване, характеризиращо се със загуба на хомеостаза на слъзният филм и/или очната повърхност, при което нестабилността и хиперосмоларитета на слъзният филм, възпалението, увреждането на очната повърхност и невросензорните аномалии са етиологични фактори.“ (4)

Фиг. 3 Рискови фактори

Класификация
– предимно евапоративен (нарушен липиден слой при дисфункция на Мейбомиевите жлези (MGD) – 80%
– воден дефицит (с намален обем на слъзния филм) – 10%
Дисфункцията на Мейбомиевите жлези (MGD) се счита за основният етиологичен фактор на DED.

Дефиниция
MGD е дифузна хронична аномалия на Мейбомиевите жлези, характеризираща се с обструкция на терминалния канал и/или качествени/количествени промени в секрецията на жлезите.
Това може да доведе до промяна на слъзния филм, симптоми на дразнене на очите, клинично видимо възпаление и заболяване на предната очна повърхност.

Фиг. 4 Патофизиологични механизми на MGD

MGD – клинична находка (5)
– Променена секреция- качествено/количествено
– Обструкция на каналите с епителна хиперкератинизация
– Натрупване на мейбиум с повишен вискозитет водещо до повишен бактериален растеж и освобождаване на токсични медиатори
– Дилатация на жлезата с последваща атрофия
– Нарушена морфологията на клепачите – удебеляване и неравномерност на ръба с хиперкератинизация и повишена васкуларизация

Фиг. 5 Мейбомиеграфия- отпадането на Мейбомиевата жлеза предполага пълно или частично намаляване на ацинарната жлезиста тъкан

Катарактална хирургия и DED

Това е най – често извършваната оперативна интервенция, развиваща се, и като успешна рефрактивна процедура, като очакванията на пациентите за следоперативните резултати стават все по- високи.

Пречка за постигане на оптимални зрителни резултати може да бъде неточност в изчисленията на силата на ВОЛ в следствие на промени в очната повърхност, а от своя страна операцията на катаракта води до влошаването на съществуващ DED. (6,7)

По литературни данни, 50% от пациентите за катарактална хирургия с дисфункция на Мейбомиевите жлези (MDG), са били асимптоматични.

Диагностицирането и навременното третиране на заболяването на сухото око не е само за подобряване комфорта на пациента , но и за повишаване на постоперативните рефрактивни резултати и качеството на зрение. (8)

Влияние на DED при катарактална хирургия

Биометрия
Условието за точна биометрия е стабилен слъзен филм – първата пречупваща среда на очната повърхност.
Редица проучвания показват значението на предоперативната подготовка на очната повърхност: (9,10,11)
– пациенти с хиперосмоларитет на слъзния филм имат лоша повторяемост на кератометричните стойности при изчисляване на ВОЛ в сравнение с пациенти с нормален осмоларитет
– повторяемостта на измерванията, както на кератометрията, така и на аксиалната дължина (AL) на окото е с отрицателн корелация с TBUT
– при пациенти с DED, поради нестабилност на слъзния филм и липса на повторяемост между измерванията, разликите в изчислените сили на ВОЛ могат да бъдат значителни – над 0,5D с максимална разлика от 5,5D
– Проучване на Roggla et al. се фокусира върху влиянието на изкуствени сълзи върху кератометричните измервания преди операция на катаракта стигайки до заключението, че биометричните измервания трябва да се правят 5 минути след накапване на изкуствени сълзи при пациенти с DED

Фиг. 6 Биометрия – IOL Master – разлика в биометричните показатели преди и след приложение на искуствена сълза (5 минути)

Диагностика
– Въпросник – OSDI
– Schirmer test
– TBUT
– Изследване на ПОС – оцветяване на роговица и конюнктива
– Осмоларитет
– Мейбомиеграфия

Фиг. 7 Оцветяване с флуоресцеин

Фиг. 8 OSDI въпросник

Фиг. 9 Оценка на слъзен филм и Мейбомиеграфия

Оптимизиране на ПОС преди операцията при DED (12)
– Избягване на епителиотоксични медикаменти – НСПВС
– Избягване на капки за очи, съдържащи бензалкониев хлорид (BAK/BKC)
– Лечение с изкуствени сълзи и гелове
– IPL – лечение на предшестваща MGD
– Циклоспорини (Cyclosporine 0.1% Ikervis)

В свое проучване Hovesian et al., оценяват ефекта на 0,09% циклоспорин върху регенерацията на очната повърхност приложено предоперативно, и отчитат значително подобрена точност на сферичния еквивалентен резултат след операцията, като предварителното лечение на DED, значително подобрява клиничните признаци следоперативно. (13)
Тези резултати ни помагат да повторим факта, че адекватното лечение на DED играе важна роля при извършване на очна биометрия за постигане на оптимални зрителни резултати.

Рискови фактори за DED след катарактална хирургия
Системни/ начин на живот
– Възраст > 60г
– Женски пол
– Диабет
– АХ
– Системен прием на антидепресанти, антихистамини
– Рядко мигане (компютърен синдром)
Предшестващи очни състояния
– DED- влошаване, MGD- влошаване
– Блефарит, конюнктивит, птеригиум
– Алергия- повишен възпалителен отговор
– Предшестваща очна хирургия – нарушение на роговичната инервация

Механизъм на DED постоперативно
– Хирургична травма – прекъсване на роговичните нервни влакна
– Светлинната експозиция от операционният микроскоп
– Повтарящото се изсушаване и иригация
– Постоперативна терапия- консерванти (увреждат епителните клетки и Goblet cells), НСПВС ( увреждат Goblet cells, въздейства на роговичната инервация)
– Постоперативно възпаление – повишават се множество инфламаторни фактори (Prostaglandines, IL-1, 6,8, Interferon )

В свое проучване при проследяването на пациентите след катарактална хирургия Giannaccare et al. (14), докладват следните резултати:
– Показателите за хомеостаза, като чувствителност на роговицата, стабилност на слъзния филм и средна плътност на Гоблетови клетки, намаляват на 1-ви ден след операцията, с пик на 7-ми ден, последвано от прогресивно възстановяване
– Симптомите на сухота в очите персистират 1-3 месеца след операцията

MGD е важен, но често подценяван фактор, допринасящ за порочния кръг при сухо око, който може да се влоши постоперативно.
Има няколко клинични интервенции за MGD- IPL с експресия на Мейбомиеви жлези, хигиена на клепачите, прием на омега-3 мастни киселини и перорални антибиотици.

Приложението на изкуствени сълзи играе важна роля за постигане на контрол върху възпалителния процес при постоперативна DED, подобрявайки клирънса на слъзната течност и намалявайки концентрацията на провъзпалителни цитокини. Употребата им трябва да се препоръчва поне през първия месец след факоемулсификация при всички пациенти, тъй като подобрява стабилността на слъзният филм и симптомите на DED постоперативно.

Изразената симптоматика влошава качеството на живот на пациентите, също така може да компрометира зрителните резултати при катарактална, рефрактивна и роговична хирургия. Навременното диагностициране и лечение на състоянието ще осигури добри зрителни постоперативни резултати и комфорт на пациентите.

Reference:
1. Scarpellini et al., The potential role of regulated cell death in dry eye diseases and ocular surface dysfunction. Int. J. Mol. Sci. 2023
2. Roda, M.; Corazza, I.; Bacchi Reggiani, M.L.; Pellegrini, M.; Taroni, L.; Giannaccare, G.; Versura, P. Dry eye disease and tear cytokine levels-a meta-analysis. Int. J. Mol. Sci. 2020,
3. Willcox M, Argueso P, Georgiev G, et al. TFOS DEWS II tear film report. Ocul Surf. 2017
4. Wolffsohn JS, Benítez-Del-Castillo JM, Loya-Garcia D, Inomata T, Iyer G, Liang L, Pult H, Sabater AL, Starr CE, Vehof J, Wang MTM, Chen W, Craig JP, Dogru M, Perez VL, Stapleton F, Sullivan DA, Jones L; + TFOS collaborator group. TFOS DEWS III: Diagnostic Methodology. Am J Ophthalmol. 2025 Nov;279:387-450. doi: 10.1016/j.ajo.2025.05.033. Epub 2025 May 30. PMID: 40451408.
5. Tomlinson A, Bron AJ, Korb DR, et al. The international workshop on meibomian gland dysfunction: report of the diagnosis subcommittee. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):2006–2049. doi: 10.1167/iovs.10-6997f
6. Gupta et al., J Cataract Refract Surg. 2018
7. Trattler et al., Clin Ophthalmol. 2017
8. Cochener et al., J Cataract Refract Surg. 2018
9. Röggla V, Leydolt C, Schartmüller D, et al. Influence of artificial tears on keratometric measurements in cataract patients. Am J Ophthalmol. 2021;221:1–8. doi:10.1016/j.ajo.2020.08.024
10. Epitropoulos AT, Matossian C, Berdy GJ, Malhotra RP, Potvin R. Effect of tear osmolarity on repeatability of keratometry for cataract surgery planning. J Cataract Refract Surg. 2015;41(8):1672–1677. d
11. Hiraoka T, Asano H, Ogami T, et al. Influence of dry eye disease on the measurement repeatability of corneal curvature radius and axial length in patients with cataract. J Clin Med. 2022;11(3):710. doi
12. Labetoulle M, Rousseau A, Baudouin C. Management of dry eye disease to optimize cataract surgery outcomes: two tables for a daily clinical practice. J Fr Ophtalmol. 2019;42(8):907–912. doi:10.1016/j.jfo.2019.03.032.
13. Hovanesian J, Berdy G, Epitropoulos A, Holladay J. Effect of cyclosporine 0.09% treatment on accuracy of preoperative biometry and higher order aberrations in dry eye patients undergoingcataract surgery. Clin Ophthalmol. 2021;15:3679–3686. doi:10. 2147/OPTH.S325659.
14. Giannaccare, G.; Barabino, S.; Di Zazzo, A.; Villani, E. Preventing and Managing Iatrogenic Dry Eye Disease during the Entire Surgical Pathway: A Study Focusing on Patients Undergoing Cataract Surgery. J. Clin. Med. 2024, 13, 748.